Žádost o vydání potvrzení o pobytu na území České republiky
Application for the certificate of residence on the territory of the Czech Republic

Žadatel (applicant):

Příjmení (surname)	…………………………………………………………………………………………..

Jméno (first name) 	…………………………………………………………………………………………..

Narozen(a) (born on):	…………………………………………………………………………………………..

Státní přísl. (nationality):	…………………………………………………………………………………

Místo hlášeného pobytu v ČR (residency in CZ): ……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

Tímto žádám o vydání potvrzení o historii svého pobytu na území České republiky (I hereby apply for the certificate of the history of my residence on the territory of the Czech Republic)

Požadované potvrzení je určeno pro (Requested certificate will be used for the purpose of):

 Státní orgán ČR (Czech authority)

Uveďte název orgánu (Name of the authority): …………………………………………………………………………..

Uveďte, k jakému účelu přesně potvrzení potřebujete (Fill in the precise purpose you need the certificate for): 

……………………………………………………………………………………………………………………….

 Pro státní orgány cizího státu (Authorities of another state) ………………………………………...
   (Uveďte název cizího orgánu/ Name of the foreign authority)

 Pro jiné účely (For other purposes)………………………………………………………………………….
							(v případě potřeby upřesněte/ specify if needed)

V ……………………….. dne(on) …………………

Kolková známka 

v hodnotě 50 Kč

									  ………………………
									   podpis žadatele(ky)
   signature of the applicant